*車主姓名或公司行號：

*身分證字號/公司統編：

室內電話號碼： - 例：02-2XXXXXXX

*手機號碼： - 例：09XX-XXXXXX

*車牌號碼：

引擎/車身號碼：

*地址：

方式A(電匯)：

銀行(郵局)：

分行：

帳號：

方式B(支票)：

同拖吊位置

支票寄送地址：